Аллергия На Молоко У Детей (Диагностика И Лечение АКМ)

Молочная аллергия у детей

Allergiya-na-moloko-1024x576 Молочная аллергия у детей

Пищевая аллергия вообще, и аллергия к коровьему молоку (AКМ) в частности, являются уникальными образцами, когда должен применяться системный подход, поскольку заболевание влияет не только на пациента, но и на всю семью и социальные условия.

Как и в любом разделе медицины, диагноз начинается с подозрения. Если в жалобах пациента регистрируют реакции на молоко, точный анамнез болезни может прояснить многие аспекты диагностики.

Анамнез заболевания

Во время сбора анамнеза выясняют:

— дату появления первых симптомов;

— природу симптомов;

— частоту их проявлений;

— срок между приемом пищи и появлением симптомов;

— количество молока, которое вызывает симптомы;

— способ приготовления молока;

— воспроизводимость реакций;

— интервал времени с момента последней реакции;

— влияние внешних факторов на проявления болезни (например, физическая активность, гормональные изменения или эмоциональный стресс);

— сведения о дневнике питания;

— показатели физического развития (в частности рост);

— ранние сведения о кормлении (продолжительность грудного вскармливания, тип детской смеси, введение прикорма);

— влияние элиминационных диет (диеты матери во время кормления грудью, применение лечебных смесей, соевых продуктов и др.);

— терапевтические вмешательства и их эффективность.

Во время сбора анамнеза полезны некоторые общие моменты, изложенные ниже.

Признаки АКМ

АКМ наиболее распространена среди детей младшего возраста, особенно с атопическим дерматитом.

Когда у ребенка с АКМ оказываются «новая» или поливалентная пищевая аллергия, скорее всего, он принимает скрытые источники молока.

За исключением желудочно-кишечной аллергии, чаще всего аллергические симптомы белком коровьего молока развиваются в период от нескольких минут до нескольких часов после употребления молока, то есть по механизму развития немедленного типа.

«Настоящая» АКМ обычно сопровождается классическими признаками и симптомами, которые манифестируют со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта и / или дыхательной системы.

Субъективные или поведенческие симптомы как единственные проявления АКМ очень редки.

Путаница между АКМ и непереносимостью лактозы является распространенным явлением.

Если по данным анамнеза не исключается АКМ, для диагностики необходима элиминация молока. Когда элиминация совпадает с бессимптомным периодом, для идентификации пищевых аллергенов может быть полезной открыта оральная провокационная проба (ОПП). Если не исключаются серьезные симптомы, процедура должна проводиться под наблюдением врача в медицинском учреждении. У детей с экземой повторное введение устраненной пищи осуществляется осторожно, поскольку после периода элиминации могут возникать реакции немедленного типа. Выведение и последующая открытая ОПП могут дать полное представление о наличии AКМ.

Другим возможным инструментом диагностики АКМ является ведение пищевого дневника, то есть точный хронологический учет всех продуктов / напитков потребления с записями любых клинических симптомов, которые возникли. Но эта процедура дает неточные результаты по причине неустойчивого соблюдения и субъективности пациентов. Таким образом, этот диагностический этап, который требует много времени и имеет много трудностей, используется нечасто.

После сбора анамнеза болезни проводится оценка сенсибилизации к белкам молока путем применения следующих методов:

— кожные тесты, в том числе кожный прик-тест (КПТ; непосредственный укол кожи) и аппликационный (патч) тест;

— оценка содержания сывороточных специфических пищевых IgE.

Тесты для выявления сенсибилизации способны подтвердить или опровергнуть наличие специфического IgE против белков молока, но изолированно они не могут ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз AКМ. Это подтверждается теми фактами, что существуют пациенты с высоким уровнем IgE, которые не реагируют на употребление коровьего молока, и наоборот, у ряда детей без сенсибилизации выявляют клинические аллергические реакции после употребления молока. Из-за неоднородности патогенетических механизмов AКМ определение специфических IgE не имеет 100% диагностической ценности.

Золотым стандартом диагностики AКМ является элиминация, провокация и повторная элиминация с использованием для фазы провокации двойной слепой плацебо-контролируемого ОПП (ПСПКОПП). Открытая ОПП в случае положительного теста дает ложный результат в 70% случаев. Тем не менее, у детей младшего возраста открытая ОПП считается достаточным доказательством AКМ при наличии объективных симптомов. Субъективные симптомы (зуд в горле, отказ от еды, тошнота, головные боли) труднее интерпретировать, и они требуют проведения ПСПКОПП для дальнейшего диагностического уточнения. Этот комплекс диагностических процедур, даже в развитых странах, выполняется только в нескольких научно-лечебных центрах.

На практике AКМ ошибочно диагностируют у большого количества детей. Это обусловливает ряд проблем: эпидемиология АКМ полностью не выяснена, и нет необходимых исследований, чтобы выяснить реальную заболеваемость с использованием ПСПКОПП в большом масштабе. Большое количество детей лечится ненужными элиминационными диетами, что приводит к ухудшению состояния с клиническими, социальными и финансовыми последствиями.

В общем можно сказать, что диагностика AКМ начинается с подозрения и заканчивается ОПП, которая проводится под строгим наблюдением специалиста. Если пациенты сообщают о реакции на молоко, то точный анамнез может способствовать диагностическому поиску. Пациенты и их родители могут фальсифицировать и искажать данные. Субъективные симптомы, которые могут быть рассмотрены как подозрение на АКМ, являются полиорганными: кожные, респираторные и гастроинтестинальные. При дифференциальной диагностике у старших детей и взрослых исключают непереносимость лактозы.

Диагностический алгоритм АКМ включает: период элиминации с последующим введением молока в рацион, ведение пищевого дневника; кожные пробы, в том числе КПТ и патч-тесты, определение уровней сывороточных специфических IgE; ОПП. Некоторые различия в диагностических мероприятиях отражают местные нужды и взгляды.

Лечение АКМ

Лечение AКМ заключается в диете с исключением всех молочных продуктов, чтобы избежать влияния значимого (причинного) аллергена. По этой же причине пациенту с подозрением на АКМ следует избегать потребления молочных продуктов до установления окончательного диагноза. Особенно важно пациентам с проявлением опасных для жизни симптомов, если это касается органов дыхания или более чем одной системы органов, избегать любого контакта с белками коровьего молока.

Поскольку спектр проявлений аллергии очень разнообразен, а большинство пациентов предъявляют нечеткие жалобы, в учреждениях первичной медицинской помощи в качестве меры пресечения должна быть прописана элиминационная диета для большинства пациентов с подозрением на AКМ до верификации диагноза.

На первоначальном этапе диагностики выполняют следующие шаги: обосновывают диагностическое подозрение; прекращают прием вероятного аллергена, обеспечивают повышение эффективности КПТ за счет уменьшения воспаления кожи (особенно важно при атопическом дерматите), не применяют ОПП в течение элиминационной фазы. Ни в одном исследовании до сих пор не доказана оптимальная продолжительность диагностической элиминационной фазы. Из теоретических соображений кажется обоснованным, что эта фаза должна быть короче для AКМ с реакциями немедленного типа в патогенезе, но длиннее для клинических синдромов — проявлений аллергии замедленного типа. В некоторых случаях, например, при аллергическом эозинофильном эзофагите и аллергическом эозинофильном гастроэнтерите, продолжительность элиминационной диеты должна составлять несколько недель.

Общие правила применения элиминационной диеты для диагностики такие же, как и для лечения АКМ. В частности, врач при организации элиминационной диеты пациенту должен обеспечить: исключение потребления белков коровьего молока; исключение ингаляционного или кожного контакта с коровьим молоком; исключение потребления белков, которые дают перекрестные реакции (молока буйволов, коз, овец); пищевую адекватность рациона, особенно для ребенка и при длительном применении элиминационной диеты; доступное разъяснение пациенту для обеспечения комплаенса.

В большинстве возрастных групп, в том числе детей на грудном вскармливании и детей старше 2 лет, необходима замена коровьего молока. Матерям, которые выкармливают грудью, важно соблюдать бесмолочную диету, но следует учитывать потребности в кальции. Детям на искусственном вскармливании предлагается наименее аллергенная смесь с учетом затрат и национальных особенностей организации медицинской помощи.

В рационе детей с АКМ следует избегать говядины, поскольку доказано, что молочные продукты и мясо содержат два похожих по составу белковых антигена, и 20% детей с АКМ имеют аллергию на говядину. Длительность элиминационной диеты составляет от 2 до нескольких недель (при замедленной аллергической реакции). Если элиминационная диета неэффективна, то ребенку следует вернуться к обычной диете и обратиться к специалистам (дерматологу, гастроэнтерологу и др.), учитывая тип и тяжесть симптомов. Если клиническая картина в течение элиминационной диеты существенно улучшается, то ребенок должен быть направлен ​​к специалисту-аллергологу для дальнейших диагностических заходов.

В большинстве случаев одним из принципов диагностики и лечения АКМ является элиминация молока. Продолжительность элиминации должна составлять от двух (клинические симптомы аллергии немедленного типа) до нескольких недель (при желудочно-кишечных заболеваниях и атопической экземе). В случае исключительно грудного вскармливания элиминационная диета назначается матери. Необходимо обеспечить исключение ингаляционного или кожного контакта с коровьим молоком. Если элиминационная диета приводит к улучшению состояния без лечения, диагноз не подтверждается до проведения дополнительных тестов.

Пробы проводят в условиях стационара, кроме случаев, когда в патогенезе болезни имеет место замедленная аллергическая реакция (хроническая диарея, колит, аллергический проктоколит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и уровень специфических IgE находится в пределах нормы. При низком риске возникновения осложнений и наличии комплаенса у пациента возможно проведение ОПП амбулаторно. Все процедуры при проведении проб несут определенный риск и требует затрат трудовых ресурсов, времени и денег. Пробы необходимы при планировании элиминационных режимов, способствуют уменьшению риска неоправданных ограничений. Негативные пробы расширяют перечень блюд в диете и тем самым повышают качество жизни пациентов, позволяют экономить средства на использование специальных искусственных смесей.

Ссылка на основную публикацию